Form Center

2. Si usted fue expuesto a un pesticida, por favor de llamar al 911
4. Nombre:*
6. Direccion:
8. Ciudad:
9. Codigo:
11. Telefono:*
13. Email:
15. ¿Cuando sucedió el incidente del pesticida?*
    Por favor incluya la fecha y hora cuando ocurrió el incidente.
17. ¿Dónde ocurrió el incidente del pesticida?*
    Dirección física o intersección. ¿Sucedió adentro o afuera? Si estaba adentro, fue dentro de una casa, escuela, el trabajo u otro lugar? Si estaba afuera, estaba en su patio, calle, a lo largo de una carretera, en una escuela, en un campo agrícola u otro lugar?
19. ¿Descripción de lo sucedido?:*
    ¿Qué viste pasar? Por ejemplo: ¿estaba cerca la aplicación de pesticidas? ¿Hubo un derrame o fuga? ¿Se estaba aplicando, mezclando o transportando el pesticida? ¿Qué tan lejos estabas? Qué tipo de equipo se utilizó (tractor, rociador manual o de mochila). ¿Vio polvo o partículas / cuáles fueron los efectos que sintió? ¿Oliste o probaste algo inusual? ¿Alguien fue al hospital?
21. Imágenes del incidente con pesticidas.
Leave This Blank:


23. 1. Receive an email copy of this form.
24. Email address

    This field is not part of the form submission.

25. Submit Submit and Print

* indicates a required field